Bảo hiểm sức khỏe thanh toán thế nào khi người bệnh đã dùng bảo hiểm y tế?
1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe có giống nhau không?
Bảo hiểm y tế thường thanh toán một phần chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng của chính sách bảo hiểm y tế. Bảo hiểm sức khỏe là quyền lợi theo hợp đồng riêng, có thể quy định hạn mức, đồng chi trả, mức khấu trừ và danh mục chi phí khác.
Vì vậy, cùng một lần điều trị có thể phát sinh phần do bảo hiểm y tế thanh toán, phần người bệnh tự trả và phần tiếp tục được xem xét theo bảo hiểm sức khỏe.
2. Sau khi dùng bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe thường xem xét phần nào?
Thông thường, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ đối chiếu chi phí thực tế với số tiền bảo hiểm y tế đã thanh toán. Phần còn lại có thể được xem xét nếu thuộc quyền lợi của hợp đồng bảo hiểm sức khỏe.
Phần chi phí đã thanh toán
Khoản này thường không được thanh toán trùng lần nữa, trừ khi hợp đồng có quy định riêng.
Phần chi phí còn lại
Có thể được xem xét nếu nằm trong phạm vi, hạn mức và điều kiện của bảo hiểm sức khỏe.
Phần được chi trả
Số tiền cuối cùng còn phụ thuộc vào khấu trừ, đồng chi trả, loại trừ và giới hạn quyền lợi.
3. Cách tính được hiểu như thế nào?
| Khoản mục | Ví dụ | Cách xem xét |
|---|---|---|
| Tổng chi phí đủ điều kiện | 20 triệu đồng | Chi phí liên quan đến điều trị và thuộc phạm vi cần đối chiếu. |
| Bảo hiểm y tế đã thanh toán | 12 triệu đồng | Khoản đã được thanh toán theo bảo hiểm y tế. |
| Phần người bệnh đã trả | 8 triệu đồng | Tiếp tục kiểm tra theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe. |
| Phần bảo hiểm sức khỏe thanh toán | Có thể thấp hơn hoặc bằng 8 triệu đồng | Còn phụ thuộc hạn mức, khấu trừ, đồng chi trả và điều kiện sản phẩm. |
Bảo hiểm sức khỏe không nhất thiết thanh toán đúng bằng phần người bệnh đã tự trả. Số tiền được xem xét còn phải đáp ứng điều kiện của hợp đồng và có thể bị giảm bởi mức khấu trừ, đồng chi trả hoặc giới hạn riêng.
4. Ví dụ cụ thể
Giả sử chi phí đủ điều kiện của một lần điều trị là 20 triệu đồng. Bảo hiểm y tế thanh toán 12 triệu đồng, người bệnh thanh toán phần còn lại là 8 triệu đồng. Hợp đồng bảo hiểm sức khỏe có mức khấu trừ 1 triệu đồng và đồng chi trả 20%.
Chi phí đủ điều kiện
Tổng chi phí được xác định có liên quan đến đợt điều trị.
Phần còn lại
Khoản chưa được bảo hiểm y tế thanh toán trong ví dụ.
Minh họa chi trả
Sau khi trừ 1 triệu đồng khấu trừ và 20% đồng chi trả trên phần còn lại.
Đây chỉ là phép tính minh họa. Hợp đồng thực tế có thể quy định thứ tự tính khác, giới hạn riêng hoặc không áp dụng đồng thời hai cơ chế này.
5. Có được nhận tiền từ cả hai loại bảo hiểm không?
Có thể, nhưng không nên hiểu là một khoản chi phí được thanh toán trùng toàn bộ từ hai nguồn. Mỗi bên sẽ xem xét theo quy định riêng. Bảo hiểm y tế có thể thanh toán theo mức hưởng; bảo hiểm sức khỏe có thể xem xét phần còn lại hoặc chi trả theo quyền lợi cố định nếu sản phẩm quy định như vậy.
Ví dụ, quyền lợi hỗ trợ nằm viện theo ngày có thể được chi trả theo số ngày điều trị, không nhất thiết tính lại đúng từng hóa đơn đã được bảo hiểm y tế thanh toán. Muốn biết có được nhận đồng thời hay không, cần xem bản chất của từng quyền lợi.
6. Hồ sơ nên giữ lại sau khi dùng bảo hiểm y tế
Bảng kê chi phí
Thể hiện tổng chi phí, từng dịch vụ và số tiền người bệnh đã thanh toán.
Chứng từ bảo hiểm y tế
Thể hiện phần chi phí đã được bảo hiểm y tế thanh toán hoặc phần cùng chi trả.
Hồ sơ điều trị
Giấy ra viện, phiếu khám, chẩn đoán, chỉ định và kết quả điều trị.
Chứng từ thanh toán
Hóa đơn, biên lai hoặc chứng từ khác chứng minh số tiền thực tế đã trả.
7. Những trường hợp dễ bị thiếu căn cứ
- Chỉ nộp hóa đơn tổng mà không có bảng kê chi tiết.
- Không có chứng từ thể hiện bảo hiểm y tế đã thanh toán bao nhiêu.
- Hồ sơ ghi nhận số tiền khác nhau giữa bệnh viện và chứng từ thanh toán.
- Không còn giấy ra viện, phiếu khám hoặc chỉ định điều trị.
- Khoản yêu cầu thuộc quyền lợi loại trừ hoặc đã chạm hạn mức.
8. Câu hỏi thường gặp
Dùng bảo hiểm y tế rồi có được dùng thêm bảo hiểm sức khỏe không?
Có thể, nếu hợp đồng bảo hiểm sức khỏe cho phép và phần chi phí hoặc quyền lợi yêu cầu đáp ứng điều kiện chi trả.
Bảo hiểm sức khỏe có trả lại toàn bộ phần đồng chi trả của bảo hiểm y tế không?
Không thể mặc định. Phần đồng chi trả có thể được xem xét, nhưng còn phụ thuộc phạm vi, hạn mức và các điều kiện khác của hợp đồng.
Có cần khai báo đã dùng bảo hiểm y tế không?
Thông thường cần cung cấp thông tin và chứng từ liên quan để doanh nghiệp bảo hiểm xác định chi phí nào đã được thanh toán và tránh tính trùng.
Nếu bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí thì bảo hiểm sức khỏe còn trả gì không?
Có thể vẫn còn quyền lợi cố định như hỗ trợ nằm viện hoặc phẫu thuật nếu sản phẩm quy định độc lập với hóa đơn thực tế.
Mất chứng từ bảo hiểm y tế thì có nộp hồ sơ được không?
Hồ sơ có thể thiếu căn cứ để xác định phần đã thanh toán. Người bệnh nên liên hệ cơ sở khám chữa bệnh hoặc đơn vị liên quan để xin xác nhận, cấp lại theo quy định.
Kết luận
Sau khi dùng bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe có thể xem xét phần chi phí còn lại hoặc chi trả một số quyền lợi độc lập theo hợp đồng. Số tiền thực tế không chỉ dựa trên phần người bệnh đã tự trả mà còn phụ thuộc vào hạn mức, khấu trừ, đồng chi trả, loại trừ và hồ sơ chứng minh.
Cần kiểm tra phần chi phí còn lại?
Tân Ánh Dương hỗ trợ giải thích cách phối hợp giữa bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe theo hợp đồng cụ thể.
Liên hệ tư vấn